Adhésion

L'adhésion est l'acte par lequel une personne signifie son désir d'appartenir à une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé.

Affiliation

Assujettissement d'une personne à un régime de Sécurité sociale. ALD Une affection de longue durée dite

ALD

ALD est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 % par l'assurance maladie.

Assuré social

Personne affiliée à un régime de Sécurité sociale.

Attestation Vitale

Attestation papier reproduisant les données contenues sur la puce de la carte Vitale.

Automédication

Utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour elles mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu l’autorisation de mise sur le marché, avec la possibilité d’assistance et de conseils de la part des pharmaciens.

Ayant droit

Membre de la famille d'un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge) non assuré à titre personnel.

Base de Remboursement

Tarif de référence déterminé par la Sécurité sociale française et pris en compte pour le calcul du remboursement des actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés.

Bénéficiaire

Personne ayant droit à une prestation sociale.

Borne Vitale

Guichet permettant l'actualisation de votre carte Vitale en cas de modifications de votre situation administrative.

Carte Vitale

La carte Vitale est une carte à puce permettant de justifier des droits du titulaire (ou de ses ayants droit, mineurs ou conjoint) aux prestations d'un régime de Sécurité sociale. La carte Vitale remplace le mécanisme de transmission des feuilles de soins par la télétransmission des données directement à la Sécurité sociale.

CCAM

Classification Commune des Actes Médicaux qui vise à la codification de l'ensemble des pratiques médicales et paramédicales.

Certificat de radiation

Attestation de fin de contrat délivrée par l'organisme assureur.

Chirurgie ambulatoire

Intervention chirurgicale ne nécessitant pas d'hospitalisation supérieure à 24 heures.

Chirurgien dentiste conseil

Il exerce dans le cadre du service médical d'un organisme de Sécurité sociale.

Contrat responsable

Nouveau type de contrat complémentaire santé instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Ces contrats doivent respecter un certain nombre de conditions et en particulier ne pas prendre en charge certains dépassements d'honoraires lorsque le patient est hors parcours de soins. La prise en charge de la participation forfaitaire et des franchises médicales est également exclue.

Les contrats responsables garantissent par ailleurs un niveau minimum de remboursement par les mutuelles complémentaires santé sur les consultations, médicaments et analyses médicales.

En outre les contrats responsables des mutuelles comprennent la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention.

Couverture maladie universelle (CMU)

Mécanisme destiné à assurer, sous condition de ressource, une couverture médicale et complémentaire gratuite à l'assuré social et à ses ayants droit. La CMU est financée par un fond d'état auquel les mutuelles et autres organismes d'assurance complémentaire santé contribuent.

Décompte de remboursement

Relevé précisant les dates, montants des règlements et détails des prestations réglées pour votre compte.

Délégation de paiement

Prise en charge de tout ou partie des frais liés à une hospitalisation, par le biais d'une convention signée avec un établissement ou un praticien.

Demande d'entente préalable

Imprimé que le praticien doit remplir pour certains actes ; le malade l'adresse pour accord au contrôle médical de sa caisse de Sécurité sociale.

Dépassement d'honoraires

Différence entre les honoraires réglés à un praticien et le tarif de responsabilité (ou tarif de convention) de la Sécurité sociale.

Dossier médical personnel (DMP)

Mémoire informatique de vos examens et traitements, il sera tenu et géré par le médecin traitant et pourra être consulté par les autres professionnels de santé avec l'accord du patient, dans le respect du secret médical. Le dossier médical personnalisé devrait être un atout pour améliorer le suivi médical, éviter les examens inutiles et le risque des interactions médicamenteuses.

Enfants à charge

Sont considérés comme tels les enfants jusqu'à 21 ans scolarisés et les enfants jusqu'à 25 ans s'ils poursuivent des études supérieures.

Entente préalable

Accord de la caisse de Sécurité sociale préalable à l'exécution de certains actes (Orthodontie, appareillage etc.).

Etablissement conventionné

Etablissement privé ayant conclu une convention avec un organisme de Sécurité sociale.

Etablissement de court séjour

Etablissement public ou privé dispensant des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë.

Etablissement de soins de suite et de réadaptation

Etablissement public ou privé destiné à assurer le prolongement des soins et les traitements nécessaires en vue du retour à une existence autonome.

Etablissement public de santé

Etablissement soumis à la tutelle de l'état et qui répond à des normes d'équipement et de fonctionnement précises (centres hospitaliers régionaux ou universitaires, hôpitaux locaux...).

Exonération du ticket modérateur

Dans certaines conditions liées à la nature de la maladie, au coût des dépenses ou la situation des personnes, l'assuré social est pris en charge à 100% des tarifs de convention ... mais les dépassements de tarifs restent cependant à leur charge. Cette exonération est en principe liée aux seuls soins dus à la maladie exonérante.

Feuille de soins

Document papier vous permettant de vous faire rembourser par la Sécurité sociale. Ce document tend à disparaître au profit de la feuille de soins électronique.

Forfait journalier

Contribution des assurés sociaux aux frais d'hébergement ou d'entretien pour un séjour supérieur à une journée dans un établissement public ou privé d'hospitalisation.

Forfait thermal

Tarif servant de base à la prise en charge des soins dispensés dans un établissement thermal.

Frais de déplacement

Rémunération supplémentaire due à un praticien ou à un auxiliaire médical au titre du déplacement au domicile du malade.

Frais de séjour

Ensemble des prestations assurées par l’hôpital type les frais d’hôtellerie, médicaments, examens de laboratoire, soins, interventions chirurgicales.

Franchise médicale

Somme retenue par l'assurance maladie sur les remboursements des assurés sociaux, les franchises médicales concernent les médicaments, les transports et les actes des auxiliaires médicaux. Les franchises médicales sont destinées à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs et ne sont pas remboursables dans le cadre des contrats responsables des mutuelles.

FSE

Feuille de soins électronique.

ID

Indemnité de déplacement, à l'occasion d'une visite d'un praticien au domicile d'un malade.

IJ

Indemnité journalière.

IK

Indemnité kilométrique facturée à l'occasion d'une visite d'un praticien au domicile d'un malade et tenant compte du kilométrage parcouru et du temps passé.

Médecin conseil

Praticien du contrôle médical d'un organisme de l'assurance maladie.

Médecin conventionné

Praticien ayant passé un accord avec le régime obligatoire afin de permettre au patient de se faire rembourser sur la base du tarif de convention. Les médecins conventionnés sont divisés en secteur 1 et secteur 2. Les médecins de secteur 2 (le plus souvent des médecins spécialistes) sont autorisés à dépasser les tarifs de convention (honoraires libres).

Médecin traitant

C'est le médecin, généraliste ou spécialiste, que vous avez déclaré à votre caisse de Sécurité sociale dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.

Médecine de ville

Mode d'exercice de la médecine pratiquée au cabinet du médecin, au domicile du malade ou en établissement de soins privé.

Médicament générique

Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.

NOEMIE

Norme d'échange de données informatiques entre les caisses d'assurance maladie et les organismes d'assurance complémentaire évitant notamment aux assurés d'avoir à envoyer leurs décomptes à leur mutuelle.

Période de stage

Période pendant laquelle l'assuré ne bénéficie pas de certaines garanties de sa mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé.

Petit appareillage

Fournitures destinées à un traitement médical inscrits au TIPS : tarif interministériel des prestations sanitaires (bandages, semelles orthopédiques etc.).

Praticien non conventionné

Médecin fixant lui-même son tarif.

Praticien secteur 2

Médecin pouvant pratiquer des dépassements d'honoraires et fixant librement ses honoraires avec tact et mesure.

Préavis de résiliation

Délai à respecter pour résilier son affiliation.

Précompte des cotisations

Modalité de versement de la contribution du mutualiste.

Prestation contributive

Prestation sociale subordonnée à des cotisations.

Prestation en espèces

Versement d'argent destiné à compenser une perte de revenu.

Prestation en nature

Remboursement des dépenses engagées par les assurés sociaux pour se soigner.

Prestation légale

Prestation automatiquement attribuée à un assuré social ou à ses ayants droit.

Prestation non contributive

Prestation sociale non subordonnée à des cotisations.

Prestations complémentaires

Prise en charge par une mutuelle ou une complémentaire santé de frais médicaux venant en sus de ceux remboursés par la Sécurité sociale.

Prise en charge

Accord donné par un organisme de Sécurité sociale de verser des prestations, dès lors que la personne remplit les conditions administratives ou médicales requises.

Prise en charge complémentaire

Document délivré par une mutuelle à son sociétaire, par exemple en cas d'hospitalisation, afin de lui éviter, a minima, l'avance d'argent sur le ticket modérateur.

Rapport sinistres à primes S/P

Rapport entre les prestations versées et la prime annuelle hors frais.

Régime de Sécurité sociale

Règlementation régissant un ensemble d'assurés sociaux regroupés au sein d'un des régime (régime général, régime particulier, régime spécial) de l'assurance maladie.

Régime Obligatoire (RO)

Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en raison de son activité professionnelle : Sécurité sociale, T.N.S. (Travailleurs Non Salariés), etc.

Réseau Santé Social (RSS)

Réseau de communication utilisé pour les échanges informatiques par les professionnels de santé.

Secteur 1

Les praticiens s’engagent à respecter le tarif signé par la convention. Ils n’appliquent pas de dépassements d’honoraires sauf circonstances exceptionnelles.

En échange, ils bénéficient d’une prise en charge de 2/3 de leurs cotisations et d’une partie des frais de formation par l’assurance maladie. Ces praticiens peuvent opter pour le régime de la Sécurité sociale.

Secteur 2

Les praticiens ont le choix de souscrire ou non l’option de coordination. S'ils souscrivent l’option ils peuvent pratiquer un tarif plus important mais défini par la convention.

Prise en charge d’une partie de leurs cotisations.
S'ils ne souscrivent pas l’option ils appliquent des honoraires libres mais aucune contre partie.

Secteur 3

Les praticiens sont non conventionnés et fixent librement leurs honoraires.

Secteur privé de l'hôpital public

Clientèle privée de certains praticiens hospitaliers, au sein de l'hôpital public. Le montant des honoraires est fixé entre le malade et le médecin et sont réglés directement au praticien.

Secteur privé hospitalier

Ensemble des établissements de santé privés à but lucratif ou non lucratif (mutualiste, associatif...)

SESAM

Système électronique de saisie de l'assurance maladie.

SPH

Service public hospitalier.

Supplément chambre particulière

Supplément facturé par l'établissement au malade hospitalisé, en chambre particulière à un ou deux lits pour convenance personnelle, dans un établissement privé ou public.

Tarif d'autorité (TA)

Tarif de remboursement appliqué par la Sécurité sociale aux assurés sociaux consultant un praticien non conventionné ou hospitalisé dans un établissement privé non conventionné.

Tarif de convention

Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité sociale française (base Métropole) et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné.

Tarif de Responsabilité (TR)

Tarif de convention si soins réalisés par un praticien conventionné ou tarif d’autorité si praticien non conventionné.

Tarif opposable

Tarif que doit appliquer une personne physique ou morale, qu'elle ait ou non participé à la négociation conventionnelle.

Ticket modérateur

Différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et la part prise en charge par le régime obligatoire

Tiers payant

Convention permettant à l'assuré social de ne pas avancer ses frais de santé. La Sécurité sociale et / ou la mutuelle paye directement le pharmacien, le praticien ou l'établissement de soins.